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2	Premessa Un cancro insorto dopo uno (o più) esami negativi dipende: Sensibilità della procedura diagnostica Tempo passato dall’esame (cresce la frequenza in maniera non lineare dal tempo t0) Frequenza della malattia (assumiamo che la sensibilità agisca in maniera proporzionale alla frequenza)
3	Definizione fonte: European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis A primary breast cancer , which is diagnosed in a woman who had a screening test , with/without further assignement, which was negative for malignancy , either before the next invitation to screening, or within a time period equal to screening interval for a woman who had reached the upper age limit for screeening
4	Dunque centratura… sull’episodio di screening non sul test (e/o sull’errore) non funzione del tempo (?) … è altrettanto importante mantenere il periodismo rispetto e la qualità della lettura….
5	Inoltre… Cancers detected ad intermediate mammogram following screening or Cancer detected at intermediate mammogram following further asssessment Should be regarded as screen detected not interval cancers Dunque lo stesso cancro diagnosticato lo stesso giorno può diventare IC o SD a seconda delle procedure adottate
6	Dunque … Si dividono i cancri (fra le partecipanti all’invito) in quelli diagnosticati dal programma e quelli diagnosticati fuori Il razionale è che viene diagnosticato dentro il programma determino comunque una anticipazione diagnostica (sempre vero?)
7	Nella parte radiologica delle stesse linee guida si dice… Interval cancer are inevitable but their number should be kept as low as possible It is important to register invasive but also DCIS interval cancers An high proportion of interval cancer will reduce the effectiveness
8	Classificazione dei cancri di intervallo Centrata sulla sensibilità True Interval : the screening mammogram is normal : no reason for assessment Minimal signs: there is a possible subtle anormality on the screening film . This would not regarded as warranting assessment False Negative: An abnormality is clearly visible - reading error - technical error
9	Se siamo interessati alla sensibilità.. Tale valutazione vale per tutti i tumori insorti dopo una procedura negativa anche SD al round successivo e SD alle mammografie intermedie
10	Misurazione :Interval Cancer Rate fonte: European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis The number of interval cancer diagnosed within a defined time period since the last negative screening examination per 10000 women screened negative Can also be expressed as a proportion of the back ground (expected) breast cancer incidence rate in the screened group
11	Problemi nel primo caso si ignora la frequenza dela malattia definire il l’incidenza di back ground (expected) non è semplice , al di fuori di un trial , specie alla presenza di fenomeni di selezione di chi si sottopone al test o di trend dell’incidenza di base (magari indotta dallo stesso screening)
12	Problemi di misura 100 donne negative seguite per due anni Generano più cancri di intervallo di 200 donne negative seguite per un anno Nel confronto necessario avere soggetti seguiti per lo stesso tempo
13	Problemi di confrontabilità La comparsa di un CI non è un fenomeno biologico determinato ma la sua variabilità dipende anche da… Attenzione della donna ai primi sintomi o segni Pressione diagnostica esercitata al di fuori del programma di screening (es.uso HRT) Carattere non standard della definizione Esaustività della raccolta dei CI Variabilità casuale
14	Il contrasto trial/programmi di servizio
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17	Meta-analysis of 1st year interval breast cancer proportional incidence (%) from published international studies Taylor et al 2002 J Med Screen 9: 20-25
18	European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis Standard accettabile per la proporzione di CI rispetto all’incidenza attesa Al primo anno = 30% Al secondo anno = 50% Standard desiderabile per la proporzione di CI rispetto all’incidenza attesa Al primo anno < 30% Al secondo anno < 50%
19	Con chi paragonarli? con gli screen detected con quelli clinici / sintomatici Con altri programmi o con altri periodi (quality assurance)
20	Cancri d’intervallo e cancri screen detected Razionale : identificare fattori che determinano il rischio di un errore mammografico Misurare la perdita di anticipazione diagnostica Non selezione di popolazione ma selezione dei casi (lenght bias)
21	Cancri d’intervallo e cancri screen detected I Ci , rispetto agli SD hanno: Maggior diametro Più frequente interessamento linfonodale Stadio più avanzato Più bassa sopravvivenza Peggiore grading Nottingham prognostic index (NPI) peggiore Prevalenza istotipo lobulari Ma 1992, Ikeda 1992, Brekelmans 1996, Burrel, 1996, Porter 1999, Wang 2001, Nixon 2000, Crane 2002, Barè 2006
22	Cancri d’intervallo e cancri clinici Razionale : verificare se si determina una perdita di anticipazione rispetto allo stesso ipotetico caso diagnosticato clinicamente Problemi : non confrontabilità di popolazione
23	Cancri d’intervallo e cancri clinici I Ci , rispetto agli cancri clinici hanno: Diametro maggiore (Morimoto 1992) Diametro Minore (Andersonn 1988, Frachebaud 1999, Cowan 2000) Nessuna differenza nel diametro ( Frisell 1992, Burrel 1996) Maggior interesamento linfonodale (Morimoto 1992) Minor interessamento linfonodale (Cowan 2000,) Identico interesssamento linfonodale (Burrel 1992) Etc…
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29	Distribuzione per Stadio dei cancri invasivi della mammella in funzione della modalità di diagnosi (1988-2002). Studio IMPATTO (n=24,928)
30	Distribuzione per NPI dei cancri invasivi della mammella in funzione della modalità di diagnosi (1988-2002). Studio IMPATTO (n=24,928)
31	Conclusioni (1) L’identificazione dei cancri di intervallo è un processo di primaria importanza per la definizione di qualità del programma La confrontabilità fra i programmi non è semplice e deve essere quanto più possibile standardizzata Fattori estranei (es pressione diagnostica extra screening) possono alterare la frequenza dei CI
32	Conclusioni (2) Per la valutazione della sensibilità del programma tutti i cancri insorti successivmente ad un test negativo possono essere oggetto di revisione L’efficacia di un programma si determina non tanto sui cancri di intervallo ma piuttosto sulla diminuzione dei casi avanzati nella popolazione invitata.
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