Note
Presentazione standard
Struttura
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Premessa
  • Un cancro insorto dopo uno (o più) esami negativi dipende:


  • Sensibilità della procedura diagnostica
  • Tempo passato dall’esame (cresce la frequenza in maniera non lineare dal tempo t0)
  • Frequenza della malattia (assumiamo che la sensibilità agisca in maniera proporzionale alla frequenza)
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Definizione
fonte: European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
  •  A primary breast cancer , which is diagnosed in a woman who had a screening test , with/without further assignement, which was negative for malignancy , either
  • before the next invitation to screening, or
  • within a time period equal to screening interval for a woman who had reached the upper age limit for screeening



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Dunque centratura…
  • sull’episodio di screening


  • non sul test (e/o sull’errore)


  • non funzione del tempo (?)
  • … è altrettanto importante mantenere il periodismo rispetto e la qualità della lettura….


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Inoltre…
  • Cancers detected ad intermediate mammogram following screening
  • or
  • Cancer detected at intermediate mammogram following further asssessment


  • Should be regarded as screen detected not interval cancers


  • Dunque lo stesso cancro diagnosticato lo stesso giorno può diventare IC o SD a seconda delle procedure adottate
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Dunque …
  • Si dividono i cancri (fra le partecipanti all’invito) in quelli diagnosticati dal programma e quelli diagnosticati fuori


  • Il razionale è che viene diagnosticato dentro il programma determino comunque una anticipazione diagnostica (sempre vero?)







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Nella parte radiologica delle stesse linee guida si dice…
  • Interval cancer are inevitable but their number should be kept as low as possible


  • It is important to register invasive but also DCIS interval cancers


  • An high proportion of interval cancer will reduce the effectiveness


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Classificazione  dei cancri di intervallo
  • Centrata sulla sensibilità
  • True Interval :   the screening mammogram is normal : no reason for assessment
  • Minimal signs: there is a possible subtle anormality on the screening film . This would not regarded as warranting assessment
  • False Negative: An abnormality is clearly visible
  •   - reading error
  •   - technical error
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Se siamo interessati alla sensibilità..
  • Tale valutazione vale per tutti i tumori insorti dopo una procedura negativa  anche SD al round successivo e SD alle mammografie intermedie
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Misurazione :Interval Cancer Rate
fonte: European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
  •  The number of interval cancer diagnosed within a defined time period since the last negative screening examination per 10000
  •      women screened negative
  • Can also be expressed as a proportion of the back ground (expected) breast cancer incidence rate in the screened group
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Problemi
  • nel primo caso si ignora la frequenza dela malattia


  • definire il l’incidenza di back ground (expected) non è semplice , al di fuori di un trial , specie alla presenza di fenomeni di selezione di chi si sottopone al test o di trend dell’incidenza di base (magari indotta dallo stesso screening)








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Problemi di misura
  • 100 donne negative seguite per due anni
  • Generano più cancri di intervallo di
  • 200 donne negative seguite per un anno


  • Nel confronto necessario avere soggetti seguiti per lo stesso tempo
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Problemi di confrontabilità
  • La comparsa di un CI non è un fenomeno biologico determinato ma la sua variabilità  dipende anche da…


  • Attenzione della donna ai primi sintomi o segni
  • Pressione diagnostica esercitata al di fuori del programma di screening (es.uso HRT)


  • Carattere non standard della  definizione
  • Esaustività  della raccolta dei CI
  • Variabilità casuale





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Il contrasto  trial/programmi di servizio
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Meta-analysis of 1st year interval breast cancer proportional incidence (%) from published international studies
Taylor et al 2002 J Med Screen 9: 20-25
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European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis
  • Standard accettabile per la proporzione di CI rispetto all’incidenza attesa
  • Al primo anno = 30%
  • Al secondo anno = 50%
  • Standard desiderabile per la proporzione di CI rispetto all’incidenza attesa
  • Al primo anno < 30%
  • Al secondo anno < 50%


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Con chi paragonarli?
  •  con gli screen detected


  •  con quelli clinici / sintomatici


  • Con altri programmi o con altri periodi (quality assurance)







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Cancri d’intervallo e cancri screen detected
  •   Razionale :
  • identificare fattori che determinano il rischio di un errore mammografico
  • Misurare la perdita di anticipazione diagnostica


  • Non selezione di popolazione ma
  • selezione dei casi (lenght bias)


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Cancri d’intervallo e cancri screen detected
  • I Ci , rispetto agli SD hanno:
  • Maggior diametro
  • Più frequente interessamento linfonodale
  • Stadio più avanzato
  • Più bassa sopravvivenza
  • Peggiore grading
  • Nottingham prognostic index (NPI) peggiore
  • Prevalenza istotipo lobulari


  • Ma 1992, Ikeda 1992, Brekelmans 1996, Burrel, 1996, Porter 1999, Wang 2001, Nixon 2000,  Crane 2002, Barè 2006


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Cancri d’intervallo e cancri clinici
  • Razionale : verificare se si determina una perdita di anticipazione rispetto allo stesso ipotetico caso diagnosticato clinicamente


  • Problemi : non confrontabilità di popolazione
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Cancri d’intervallo e cancri clinici
  • I Ci , rispetto agli cancri clinici  hanno:
  • Diametro maggiore (Morimoto 1992)
  • Diametro Minore  (Andersonn 1988, Frachebaud  1999, Cowan 2000)
  • Nessuna differenza nel diametro ( Frisell 1992, Burrel 1996)
  • Maggior interesamento linfonodale (Morimoto 1992)
  • Minor interessamento linfonodale (Cowan 2000,)
  • Identico interesssamento linfonodale (Burrel 1992)
  • Etc…
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Distribuzione per Stadio dei cancri invasivi della mammella in funzione della modalità di diagnosi (1988-2002). Studio IMPATTO (n=24,928)
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Distribuzione per NPI dei cancri invasivi della mammella in funzione della modalità di diagnosi (1988-2002). Studio IMPATTO (n=24,928)
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Conclusioni (1)
  • L’identificazione dei cancri di intervallo è un processo di primaria importanza per la definizione di qualità del programma
  • La confrontabilità fra i programmi non è semplice e deve essere quanto più possibile standardizzata
  • Fattori estranei (es pressione diagnostica extra screening) possono alterare la frequenza dei CI


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Conclusioni (2)
  • Per la valutazione della sensibilità del programma tutti i cancri insorti successivmente ad un  test negativo possono essere oggetto di revisione
  • L’efficacia di un programma si determina non tanto sui cancri di intervallo ma piuttosto sulla diminuzione dei casi avanzati nella popolazione invitata.


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